(網(wǎng)經(jīng)社訊)探索醫(yī)療電子票據(jù)在“H”型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中應(yīng)用的模式和流程。以HIS財(cái)務(wù)收費(fèi)數(shù)據(jù)為基線，利用電子票據(jù)綜合管理系統(tǒng)，通過對(duì)接財(cái)政電子票據(jù)監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)線上診療、網(wǎng)約護(hù)理、藥品配送到家等“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的電子票據(jù)申領(lǐng)、簽發(fā)、管理?；颊咴诨ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院線上就診結(jié)束后，直接推送電子票據(jù)，并支持退費(fèi)、換票等業(yè)務(wù)。方便患者就醫(yī)，減少來回奔波，降低醫(yī)院管理成本，實(shí)現(xiàn)患者線上就診服務(wù)閉環(huán)。
引言
2018年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局制定下發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理辦法（試行）》三個(gè)文件，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分類，明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院性質(zhì)，與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的法律責(zé)任關(guān)系，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)準(zhǔn)入程序和監(jiān)管提出了要求，引發(fā)全國各地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院高速發(fā)展。2020年初，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)熱咨詢平臺(tái)在加強(qiáng)發(fā)熱患者早篩、減少交叉感染、方便服務(wù)群眾就醫(yī)方面，為新冠肺炎疫情防控發(fā)揮出重要作用。從建設(shè)和運(yùn)營模式角度，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可分為三種：“H” 模式，實(shí)體醫(yī)院的線上延伸；“H+I” 模式，實(shí)體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的資源融合；“I” 模式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的線下依托?！癏” 模式以實(shí)體醫(yī)院服務(wù)為依托，緊密結(jié)合線下實(shí)體醫(yī)院的業(yè)務(wù)運(yùn)行，開展線上問診、送藥到家、預(yù)約檢查、預(yù)約治療、線上支付等“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)，而服務(wù)結(jié)束后，醫(yī)療收費(fèi)發(fā)票開具成為打通患者線上服務(wù)閉環(huán)的“最后一公里”。
目前，大多數(shù)“H模式”互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院采用的都是線上就診，線下開票，快遞送達(dá)的形式，部分復(fù)查檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目的患者，線上繳費(fèi)后如需紙質(zhì)發(fā)票，只能到實(shí)體窗口打印，無形中增加患者往返次數(shù)。秦嘉品等研究表明，醫(yī)院開通線上支付后，無法及時(shí)向患者及家屬直接提供紙質(zhì)發(fā)票，需要到人工窗口補(bǔ)打，增加患者就診等候時(shí)間，同時(shí)增加醫(yī)院窗口工作壓力；程雪松等研究顯示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者，線上支付后，只能到醫(yī)院打印清單和發(fā)票，影響患者就醫(yī)體驗(yàn)。
近年來，財(cái)政部會(huì)同國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)文件推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療電子票據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)，毛成銀等研究顯示，電子票據(jù)具有成本低廉、交互便利、易于存儲(chǔ)等優(yōu)勢(shì)，適宜于互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的場(chǎng)景。本文立足于以實(shí)體醫(yī)院為核心的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上就診場(chǎng)景，將電子票據(jù)應(yīng)用到患者線上就醫(yī)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)線上就診醫(yī)療電子發(fā)票的開具、更換、查收、驗(yàn)證、報(bào)銷等功能，形成患者線上就診服務(wù)完整閉環(huán)。最大限度方便患者，降低就醫(yī)成本，精簡(jiǎn)就醫(yī)流程，節(jié)約醫(yī)院運(yùn)營支出。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子票據(jù)管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)框架及功能
設(shè)計(jì)思路 按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的總體思路，“H模式”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以實(shí)體醫(yī)院為依托，實(shí)現(xiàn)線下業(yè)務(wù)和線上診療信息的交互及業(yè)務(wù)往來，能更好地優(yōu)化醫(yī)院診療資源配置，達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)交叉融合的目標(biāo)。基于互聯(lián)網(wǎng)的診療業(yè)務(wù)過程，主要服務(wù)于慢病患者門診復(fù)診，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的繳費(fèi)數(shù)據(jù)雖然發(fā)生在線上，但數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、交互過程必須以線下醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）為核心，才能實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的統(tǒng)一性，從而有利于部分線下業(yè)務(wù)的費(fèi)用確認(rèn)。例如：檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，無法在線上完成，但是可以在線上進(jìn)行繳費(fèi)后，預(yù)約就診，這就要求線下相關(guān)科室在進(jìn)行患者費(fèi)用信息確認(rèn)時(shí)，能實(shí)現(xiàn)患者繳費(fèi)狀態(tài)的可讀、可控。由此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子票據(jù)管理系統(tǒng)應(yīng)用的總體思路，從數(shù)據(jù)流角度考慮，應(yīng)將繳費(fèi)發(fā)生的所有財(cái)務(wù)信息寫入HIS系統(tǒng)，開票時(shí)，則由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)起，逆向申請(qǐng)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通過HIS系統(tǒng)向電子票據(jù)管理系統(tǒng)發(fā)起開票請(qǐng)求，電子票據(jù)管理系統(tǒng)再向財(cái)政申領(lǐng)票號(hào)等信息，逐步返回開票結(jié)果。既保證財(cái)務(wù)管理的統(tǒng)一，又實(shí)現(xiàn)線上、線下票據(jù)管理一體化。
總體框架 醫(yī)療票據(jù)管理系統(tǒng)根據(jù)使用對(duì)象的不同，分為財(cái)政端業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)端業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，同時(shí)，系統(tǒng)還包括一個(gè)票據(jù)業(yè)務(wù)核心子系統(tǒng)，主要提供各方之間的業(yè)務(wù)接口與網(wǎng)絡(luò)連接服務(wù)，以及組成票據(jù)數(shù)據(jù)中心的多個(gè)數(shù)據(jù)庫。各個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)都提供相對(duì)獨(dú)立、完整的業(yè)務(wù)門戶，包括業(yè)務(wù)、管理、配置、查詢分析等功能。同時(shí)，各子系統(tǒng)都包含了與核心子系統(tǒng)實(shí)時(shí)通訊的各類業(yè)務(wù)接口，詳細(xì)架構(gòu)見圖1。
圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子票據(jù)管理系統(tǒng)架構(gòu)圖
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子票據(jù)的應(yīng)用本質(zhì)是線下電子票據(jù)的線上化，主要體現(xiàn)在電子票據(jù)管理系統(tǒng)與財(cái)政票據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)，與院內(nèi)HIS的交互，以及HIS與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的接口交互上。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院支付場(chǎng)景可以理解為門診收費(fèi)窗口的另外一種形式，當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者需要票據(jù)時(shí)，HIS調(diào)用醫(yī)療電子票據(jù)綜合管理系統(tǒng)開票界面，完成電子票據(jù)的開具，醫(yī)療電子票據(jù)綜合管理系統(tǒng)通過票據(jù)云交付H5頁面在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院端向患者進(jìn)行展示或提示票據(jù)提取方式。
功能實(shí)現(xiàn) 電子票據(jù)綜合管理系統(tǒng)具體功能模塊如下：①電子票據(jù)申領(lǐng)：醫(yī)院向財(cái)政部門發(fā)起用票申請(qǐng)，醫(yī)院票據(jù)管理人員在線填寫申領(lǐng)單，并提交給財(cái)政，財(cái)政接收到申領(lǐng)信息，經(jīng)審批后，下發(fā)票號(hào)信息，醫(yī)院進(jìn)行入庫確認(rèn)。②電子票據(jù)號(hào)碼分發(fā)：將電子票據(jù)號(hào)碼發(fā)放到各收費(fèi)窗口和自助開票點(diǎn)，線上開票作為一個(gè)開票點(diǎn)對(duì)待。③線上電子票據(jù)接口開具：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生收費(fèi)結(jié)算業(yè)務(wù)時(shí)，由醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)（HIS）調(diào)用醫(yī)療平臺(tái)接口開具電子票據(jù)，支持單筆與批量開票。④電子票據(jù)人工開具：醫(yī)院發(fā)生其它收費(fèi)業(yè)務(wù)時(shí)，HIS向醫(yī)療電子票據(jù)回傳收費(fèi)信息，由收費(fèi)復(fù)核人員在醫(yī)療電子票據(jù)平臺(tái)在線開具電子票據(jù)，如往來票、捐贈(zèng)票據(jù)等，包括并不限于手工錄入與批量導(dǎo)入。⑤電子票據(jù)沖紅：當(dāng)開票主體發(fā)生退費(fèi)業(yè)務(wù)時(shí)，需要對(duì)已開具的電子票據(jù)進(jìn)行沖紅。⑥電子票據(jù)換開紙質(zhì)票據(jù)：已開具的醫(yī)療電子票據(jù)支持換開傳統(tǒng)紙質(zhì)票據(jù)，患者持就診介質(zhì)到線下窗口或自助機(jī)辦理換票，當(dāng)患者發(fā)起換票業(yè)務(wù)時(shí)，HIS系統(tǒng)調(diào)用患者開票信息，并觸發(fā)醫(yī)療電子票據(jù)平臺(tái)沖紅已開具的電子票據(jù)，完成電子票據(jù)換開紙質(zhì)票據(jù)業(yè)務(wù)。醫(yī)療電子票據(jù)綜合管理系統(tǒng)開票名稱欄最大應(yīng)支持20個(gè)漢字以上，并保留非稅行政事業(yè)單位往來結(jié)算票據(jù)和捐贈(zèng)票據(jù)功能，確保在特殊應(yīng)用時(shí)能滿足開票需求。
醫(yī)療電子票據(jù)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的應(yīng)用
醫(yī)療電子票據(jù)綜合管理系統(tǒng)主要包括電子票據(jù)管理、電子票據(jù)檔案管理、電子票據(jù)交付、患者取票服務(wù)、數(shù)據(jù)核對(duì)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、退換票、換開紙質(zhì)票據(jù)、電子票據(jù)存儲(chǔ)、財(cái)務(wù)入賬、電子票據(jù)簽章等，從電子票據(jù)的申領(lǐng)到交付患者，完整實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一存儲(chǔ)、集中管理。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者端一般為微信小程序，一級(jí)菜單包括患者信息、就診就醫(yī)、預(yù)約繳費(fèi)、患者服務(wù)等模塊，醫(yī)療電子票據(jù)通過票據(jù)云交付H5頁面掛接在患者服務(wù)模塊二級(jí)菜單展示，患者可以通過此菜單查看、接收、保存、換開歷次就診票據(jù)。
繳費(fèi)開票流程 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者必須為實(shí)名注冊(cè)，患者在線上診療平臺(tái)繳納相關(guān)費(fèi)用后，進(jìn)入圖文/語音/視頻復(fù)診環(huán)節(jié)，醫(yī)生問診結(jié)束后，開具相應(yīng)電子處方，經(jīng)過前置審方平臺(tái)審核后流入處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，同時(shí)向患者推送處方信息，患者根據(jù)藥品費(fèi)用情況選擇支付方式完成線上繳費(fèi)；選擇相應(yīng)的取藥方式，快遞到家的物流費(fèi)用直接支付給第三方配送服務(wù)商。醫(yī)技類項(xiàng)目患者繳納相應(yīng)費(fèi)用后，進(jìn)入醫(yī)技預(yù)約界面，患者選擇預(yù)約時(shí)間，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成線下簽到及相應(yīng)項(xiàng)目檢查。以上就醫(yī)過程涉及醫(yī)保個(gè)人賬戶支付的，在患者支付時(shí)直接調(diào)用醫(yī)保支付接口進(jìn)行結(jié)算，系統(tǒng)記錄支付方式和費(fèi)用信息。
為了保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)據(jù)獨(dú)立性、一致性，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不與醫(yī)療電子票據(jù)平臺(tái)直接進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，只觸發(fā)票據(jù)交付業(yè)務(wù)同時(shí)實(shí)現(xiàn)票據(jù)展示功能，詳細(xì)開票流程見圖2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療電子票據(jù)開票流程?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)均記錄在院內(nèi)HIS系統(tǒng)中，HIS對(duì)接醫(yī)療電子票據(jù)平臺(tái)，按互聯(lián)網(wǎng)就診患者開票需求，向醫(yī)療電子票據(jù)平臺(tái)推送患者就診費(fèi)用明細(xì)或匯總數(shù)據(jù)；平臺(tái)接收數(shù)據(jù)的同時(shí)，開具醫(yī)療電子票據(jù)，并上傳票據(jù)信息到財(cái)政票據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)進(jìn)行審核、簽章；通過后對(duì)票據(jù)進(jìn)行下發(fā)、歸檔、存儲(chǔ)等操作，同時(shí)返回開票標(biāo)識(shí)給HIS；患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者端頁面查看票據(jù)信息，進(jìn)行下載保存?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者未觸發(fā)電子票據(jù)業(yè)務(wù)時(shí)，系統(tǒng)默認(rèn)無需開票，保留相關(guān)數(shù)據(jù)。就診或繳費(fèi)支付結(jié)束后，患者可在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)查看醫(yī)療電子票據(jù)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者端通過票據(jù)云交付H5頁面按財(cái)務(wù)十五大類統(tǒng)一展示電子票據(jù)內(nèi)容。
圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療電子票據(jù)開票流程
退費(fèi)、換票流程 患者完成繳費(fèi)，已開具電子票據(jù)后，仍可進(jìn)行退費(fèi)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)校驗(yàn)患者已繳納費(fèi)用是否已被確認(rèn)，狀態(tài)未確認(rèn)的患者退費(fèi)，平臺(tái)按項(xiàng)目“整收整退”的原則原路回患者費(fèi)用，已確認(rèn)的費(fèi)用需聯(lián)系相應(yīng)科室進(jìn)行取消確認(rèn)操作，取消確認(rèn)的費(fèi)用則按原路返回。退費(fèi)操作發(fā)生時(shí)，HIS返回相應(yīng)的退費(fèi)標(biāo)識(shí)信息給醫(yī)療電子票據(jù)平臺(tái)，平臺(tái)對(duì)已開具的電子票據(jù)進(jìn)行沖紅。
患者有特殊要求時(shí)，可進(jìn)行傳統(tǒng)紙質(zhì)票據(jù)換開，需到醫(yī)院收費(fèi)窗口或自助設(shè)備上，HIS系統(tǒng)調(diào)用原開票信息，將電子票據(jù)沖紅，并向財(cái)政監(jiān)管系統(tǒng)發(fā)起票據(jù)狀態(tài)更新；重新打印傳統(tǒng)紙質(zhì)票據(jù)。換開紙質(zhì)票據(jù)只允許打印一次，為財(cái)務(wù)安全考慮，系統(tǒng)不支持紙質(zhì)票據(jù)換開電子票據(jù)業(yè)務(wù)。詳細(xì)業(yè)務(wù)流程如圖3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療電子票據(jù)換開紙質(zhì)票據(jù)流程。
圖3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療電子票據(jù)換開紙質(zhì)票據(jù)流程
討論
建設(shè)成效 線上醫(yī)療電子票據(jù)的應(yīng)用，延伸電子票據(jù)在傳統(tǒng)就醫(yī)過程中的服務(wù)態(tài)勢(shì)，與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的就診場(chǎng)景高度契合，形成線上繳費(fèi)到票據(jù)查收的患者閉環(huán)，其成效主要是以下幾點(diǎn)：①相對(duì)于傳統(tǒng)的線下開票模式，線上醫(yī)療電子票據(jù)的應(yīng)用可以使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者及時(shí)獲取規(guī)范的財(cái)務(wù)票據(jù)，無需再次專程趕往醫(yī)院，方便群眾就醫(yī)。②操作簡(jiǎn)單、便于實(shí)施?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院從支付到開票都與HIS進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，通過HIS與院內(nèi)醫(yī)療票據(jù)平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)互通及聯(lián)動(dòng)，降低技術(shù)實(shí)施復(fù)雜度，依托票據(jù)云，交付H5頁面進(jìn)行展示，方便快捷。③降低醫(yī)院運(yùn)營成本。相對(duì)于傳統(tǒng)的掛號(hào)開票、藥品開票、治療項(xiàng)目開票、醫(yī)技項(xiàng)目開票等多種開票環(huán)節(jié)，線上醫(yī)療電子票據(jù)的應(yīng)用既節(jié)省票據(jù)紙張，又節(jié)約人力和設(shè)備成本，方便患者的同時(shí)，保障患者權(quán)益。
問題與展望 盡管醫(yī)療電子票據(jù)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，但實(shí)際使用過程中，仍有一些現(xiàn)實(shí)問題亟需解決。例如：醫(yī)保、商保對(duì)電子票據(jù)的接納性問題。由于醫(yī)療電子票據(jù)在大部分地區(qū)尚屬于試運(yùn)行階段，以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)發(fā)展滯后，不支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保個(gè)人賬戶支付、統(tǒng)籌支付，或不支持醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)，造成群眾就診后仍需換開傳統(tǒng)發(fā)票用于報(bào)銷，造成部分患者體驗(yàn)不佳。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展將傳統(tǒng)意義上的醫(yī)院門診診療服務(wù)無限延伸，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源通過與信息技術(shù)的融合，打破時(shí)間、空間的限制，方便群眾的同時(shí)，降低醫(yī)院運(yùn)營成本，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性。而醫(yī)療電子票據(jù)的應(yīng)用在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展中凸顯出越來越便捷的作用，隨著醫(yī)療電子票據(jù)改革的穩(wěn)步推進(jìn)，通過操作引導(dǎo)、政策完善，醫(yī)療電子票據(jù)必將更好地應(yīng)用于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，最終實(shí)現(xiàn)全面的患者線上財(cái)務(wù)服務(wù)閉環(huán)。
